Persönliche Hautanalyse

 

Bei der Auswahl der optimalen Pflegeprodukte sind Sie sich unsicher?

"Welches Produkt ist das richtige für meine Haut"?

Füllen Sie jetzt den Fragebogen aus und schicken Ihn per E-Mail an

beautyvuilounge@gmx.de

Dieser wird ausgewertet und im Anschluss daran, erhalten Sie eine Empfehlung der

Pfelegeprodukte die optimale Ergebnisse für Ihre Haut erzielen können.

 

Mit diesen Informationen wird streng vertraulich umgegangen.

 

Persönliche Angaben:

Name:_______________________________________

Vorname:_____________________________________

Geburtsdatum: ________________________________

E-Mailadresse:_________________________________

Straße/ Hausnummer:___________________________

PLZ/ Wohnort:_________________________________

Telefonnummer/ Handynummer:__________________

 

Bitte kreuzen Sie zutreffendes an:

 

Haben Sie schon einmal eine Kosmetische Behandlung durchführen lassen?

Ja O Nein O Wenn ja, wie oft?______________

 

Welche Pflegeprodukte verwenden Sie aktuell?

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Nehmen Sie Medikamente?

Ja O Nein O Wenn ja, welche?_____________

Sind Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?

Ja O Nein O Wenn ja, welche?_____________

Was und wie viel trinken Sie am Tag?

Säfte O Cola o. Brause O Wasser O Liter:_____l

Wieviel Kaffee trinken Sie täglich?

__________________________________________________________________

Rauchen Sie?

Ja O Nein O Wenn ja, wieviel am Tag?____

Wie schätzen Sie Ihr Hautbild ein?

Gut O Mittel O Stark verbesserungswürdig O

Was trifft Ihrer Meinung nach auf Ihr Hautbild zu?

emfindlich O feinporig O gerötet O großporig O

sehr trocken O trocken O sehr fettig O fettig O

Milien O Mitesser O entzündete Pusteln O

starke Unreinheiten O leichte Unreinheiten O

dicke Haut O dünne Haut O kleine Adern O

straffes Gewebe O schlaffes Gewebe O

Zornesfalte O Nasolabialfalte O

Couperose, d.h. Dünne Haut und rote Adern sichtbar O

kleine Fältchen, wenn ja wo?

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Was möchten Sie an Ihrem Hautbild gern ändern, was sind Ihre Wünsche/ Ziele?

Unreinheiten mildern- beseitigen O

Falten oder kleine Fältchen / Linien reduzieren O

Konturen straffen O Gewebe straffen O

Die Haut soll feiner und ebenmäßiger aussehen O

Das Hautbild lange frisch und jung halten O

Rötungen, Juckreiz, Schüppchen und Flecken reduzieren O

 

Wir freuen uns über Ihren Fragebogen.

(Bitte ausdrucken und ausgefüllt per E-Mail zuschicken)

Ihr Beauty Vui Lounge Team